Wiązowna, dnia

Imię i nazwisko/nazwa firmy wnioskodawcy

PESEL/NIP

Adres do korespondencji

Nr telefonu

Adres e-mail

wyrażam/ nie wyrażam zgody

na kontakt drogą e-mailową

Hydrodukt Sp. z o.o
ul. Boryszewska 2
05-462 Wiązowna

WNIOSEK

O ZAWARCIE UMOWY NA DOSTAWĘ WODY I/LUB ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW*

  1. Lokalizacja nieruchomości podłączonej do  sieci wodociągowej i/lub kanalizacyjnej:   (adres, nr działki, obręb)
  2. Tytuł prawny do dysponowania nieruchomością:

[ ] prawo własności (nr księgi wieczystej, akt notarialny, itp.) ,

[ ] umowa najmu/użyczenia/dzierżawy zawarta na okres od do ,

[ ] inny (podać jaki i do kiedy obowiązujący) .

      3. Wnoszę o zawarcie umowy na dostawę wody do celów:

[ ] bytowych (gospodarstwo domowe, działka rekreacyjna itp.);

[ ] bytowych (gospodarstwa domowe – rodziny wielodzietne);

[ ] prowadzonej działalności użyteczności publicznej;

[ ] budowlanych lub prowadzonej działalności gospodarczej (produkcja, handel, usługi, itp.) o średnicy wodomierza do ¾”;

[ ] prowadzonej działalności gospodarczej (produkcja, handel, usługi, itp.) o średnicy wodomierza od ¾ do 2”;

[ ] prowadzonej działalności gospodarczej (produkcja, handel, usługi, itp.) o średnicy wodomierza powyżej 2”;

[ ]  przeciwpożarowych.

     4. Wnoszę o zawarcie umowy na odprowadzenie ścieków*:

[ ] o charakterze bytowym (gospodarstwo domowe, działka rekreacyjna, obiekty użyteczności publicznej, itp.);

[ ] o charakterze komunalnym (powstających w wyniku prowadzonej działalności nie będących ściekami przemysłowymi).

     5. Na terenie powyższej nieruchomości zamontowany jest wodomierz o nr

Nieruchomość przejmuję ze stanem odczytanym dnia

     6. Do wniosku załączam:

[ ]nr KW/akt notarialny;

[ ] pozwolenie na budowę/zgłoszenie wykonania robót budowlanych;

[ ] odpis KRS/ CEIDG;

[ ] Karta Dużej Rodziny;

[ ] inny (np. dokument potwierdzający przeznaczenie budynku/lokalu)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w celu podjęcia działań niezbędnych do zawarcia umowy, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku, ustawa z dnia 10 maja o ochronie danych osobowych (Dz.U.2018 poz.1000) oraz zgodnie z klauzulą informacyjną załączoną do niniejszego wniosku.

(podpis wnioskodawcy)

 

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1) (dalej: RODO)

informujemy, że:

  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest HYDRODUKT Sp. z o.o., z siedzibą 05-462 Wiązowna, ul. Boryszewska 2.
  2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, e-mail: iod@hydrodukt.pl, telefonicznie: 22 789 01 33 lub listownie na adres Spółki;
  3. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywać się będzie w celu prowadzenia z Panią/Panem korespondencji i obsługi sprawy, której ona dotyczy oraz w celu ewentualnego dochodzenia roszczeń lub obrony przed takimi roszczeniami – podstawą prawną jest prawnie uzasadniony interes ADO zgodnie z art. 6 ust. 1 lit f RODO – tj. obsługa spraw zgłoszonych przez formularz, prowadzenie korespondencji z zainteresowanymi osobami i obsługa zgłaszanych przez nich spraw:
  4. W związku z przetwarzaniem danych w celach, o których mowa w pkt 3 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
    1. organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;
    2. inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych ze Spółką przetwarzają dane osobowe, dla których Administratorem jest HYDRODUKT Sp. z o.o.
  5. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych.
  6. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych (UODO), ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzasadnione jest, że Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z celem, do którego zostały zebrane.
  7. Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym obowiązującymi przepisami prawa jest dobrowolne, niemniej jest ono warunkiem zawarcia i/lub realizacji umowy oraz świadczenia usług, zapewnienia komunikacji, obsługi zgłoszeń i reklamacji. Konsekwencją niepodania przez Panią/Pana danych osobowych będzie brak możliwości współpracy z Administratorem danych.
  8. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
  9. W stosunku do Pani/Pana danych osobowych nie będą podejmowanie czynności polegające na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
  10. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji zadań Administratora zgodnie z ich celem, a także później tj. do czasu upływu terminu przedawnienia ewentualnych roszczeń, w związku z realizacją obowiązku archiwizacyjnego (5 lat).