WNIOSEK
o przyznanie lokalu komunalnego/ socjalnego*
z mieszkaniowego zasobu Gminy Wiązowna
/aktualizacja wniosku o przyznanie lokalu*

  1. Imię i nazwisko Wnioskodawcy
  2. Data urodzenia
  3. Adres dla korespondencji
  4. Telefon kontaktowy
  5. Adres poczty elektronicznej
  6. Proszę o przydział lokalu mieszkalnego dla mnie i niżej wymienionych osób:
Lp.Nazwisko i imięRok urodzeniaStosunek do wnioskodawcyPesel
1    
2    
3    
4    
5    

   7. Zamieszkuje w lokalu – adres

a) posiadając tytuł prawny do tego lokalu,**

b) na prawach sublokatora,**

c) w charakterze członka rodziny najemcy**, właściciela lokalu w domku jednorodzinnym**, w którym najemcą/właścicielem jest stopień pokrewieństwa

Oświadczam, że nie zalegałem/zalegałem z płatnością czynszu za wynajem lokalu powyżej 6 miesięcy.

   8. Oświadczam, że wraz ze mną w lokalu zamieszkuję łącznie osób

LpNazwisko i imięStosunek do wnioskodawcyUwagi
1   
2   
3   
4   
5   
6   
7   
8   

(potwierdzenie ewidencji ludności)

 

 

Oświadczam, że żadna z osób pełnoletnich wspólnie ze mną wnioskujących o przyznanie lokalu z mieszkaniowego zasobu miny Wiązowna nie ubiega się o lokal z innego zasobu.

 

  9. Opis zamieszkiwanego lokalu:

a) liczba pokoi , o powierzchni : 1 m2, 2 m2,3 m2,4 m2;

b) kuchnia o powierzchni m2;

c) łączna powierzchnia mieszkalna lokalu wynosi m2;

d) powierzchnia mieszkalna przypadająca na jednego członka gospodarstwa domowego wynosi m2;

e) lokal wyposażony jest w następujące instalacje**:

[ ] wodna,

[ ] WC w lokalu,

[ ] gazowa,

[ ] grzewcza,

[ ] WC poza lokalem,

[ ] kanalizacyjna/zbiornik bezodpływowy itp.

  10.  Lokal, w którym zamieszkuję nie spełnia wymogów pomieszczeń przeznaczonych na stały pobyt ludzi, a mianowicie:

(należy załączyć zaświadczenie wydane przez organ właściwy w sprawach budowlanych).

  11. Uzasadnienie wniosku:

(data i podpis wnioskodawcy)

*-niepotrzebne skreślić

**- zaznaczyć prawidłowe

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1) (dalej: RODO)

informujemy, że:

  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest HYDRODUKT Sp. z o.o., z siedzibą 05-462 Wiązowna, ul. Boryszewska 2.
  2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, e-mail: iod@hydrodukt.pl, telefonicznie: 22 789 01 33 lub listownie na adres Spółki;
  3. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywać się będzie:
    1) w celu zawarcia umowy wykonania usług (podstawa z art. 6 ust 1 lit. b RODO);
    2) w celach archiwalnych (dowodowych) będących realizacją  obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO);
    3) w celu wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. e RODO).
  4. W związku z przetwarzaniem danych w celach, o których mowa w pkt 3 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
    1. organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;
    2. inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych ze Spółką przetwarzają dane osobowe, dla których Administratorem jest HYDRODUKT Sp. z o.o.
  5. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych.
  6. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych (UODO), ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzasadnione jest, że Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z celem, do którego zostały zebrane.
  7. Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym obowiązującymi przepisami prawa jest dobrowolne, niemniej jest ono warunkiem zawarcia i/lub realizacji umowy oraz świadczenia usług, zapewnienia komunikacji, obsługi zgłoszeń i reklamacji. Konsekwencją niepodania przez Panią/Pana danych osobowych będzie brak możliwości współpracy z Administratorem danych.
  8. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
  9. W stosunku do Pani/Pana danych osobowych nie będą podejmowanie czynności polegające na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
  10. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji zadań Administratora zgodnie z ich celem, a także później tj. do czasu upływu terminu przedawnienia ewentualnych roszczeń, w związku z realizacją obowiązku archiwizacyjnego (5 lat).

(data i podpis wnioskodawcy)

Zgodnie z art. 7 ust. 9 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobem gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 725) w przypadku złożenia deklaracji niezgodnej z prawdą, najemca obowiązkowy jest zwrócić właścicielowi 200%kwoty nienależnie otrzymanego obniżenia czynszu.
Ponadto na podstawie art. 7 ust. 7 ww. ustawy uprawniony pracownik może przeprowadzić wywiad środowiskowy w celu potwierdzenia uprawnienia do otrzymania obniżki czynszu dla najemców o niskich dochodach.

(data i podpis wnioskodawcy)