WNIOSEK O WYDANIE OPINII

imię i nazwisko/nazwa firmy

adres korespondecyjny wnioskodawcy/dane siedziby firmy

nr telefonu/ adres e-mailowy

Wiązowna, dn.

HYDRODUKT SP. Z O.O.

UL. BORYSZEWSKA 2

05-462 WIĄZOWNA

WNIOSEK

O WYDANIE OPINII O MOŻLIWOŚCI PODŁĄCZENIA DO SIECI WODOCIĄGOWEJ I KANALIZACYJNEJ

1. Rodzaj obiektu budowlanego na terenie nieruchomości:

[pole zaznacz] istniejący

[pole zaznacz] projektowany

2. Opis obiektu budowlanego (budynek mieszkalny: jednorodzinny, dwulokalowy, w zabudowie bliźniaczej, szeregowej, wielorodzinny, usługowy, handlowy, biurowy, zakład produkcyjny, obiekt użyteczności publicznej itp. jaki?  

3. Adres inwestycji:

  • ulica
  • nr budynku, nr ew. działki, obręb
  • miejscowość

4. Rodzaj informacji technicznej:

[pole zaznacz] zaopatrzenia w wodę do celów bytowych

[pole zaznacz] zaopatrzenia w wodę do celów ppoż. w ilości

[pole zaznacz] odprowadzenia ścieków bytowych

[pole zaznacz] odprowadzenia ścieków przemysłowych

[pole zaznacz] odprowadzenia ścieków innych, jakich?

[pole zaznacz] inne, jakie?

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w celu podjęcia działań niezbędnych do przyłączenia mojej nieruchomości do sieci, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku, ustawa z dnia 10 maja o ochronie danych osobowych (Dz.U.2018 poz.1000) oraz zgodnie z klauzulą informacyjną załączoną do niniejszego wniosku.

podpis Wnioskodawcy

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1) (dalej: RODO) informujemy, że:

  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest HYDRODUKT Sp. z o.o., z siedzibą 05-462 Wiązowna, ul. Boryszewska 2.
  2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, e-mail: iod@hydrodukt.pl, telefonicznie: 22 789 01 33 lub listownie na adres Spółki;
  3. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywać się będzie:
    1. w celu zawarcia umowy wykonania usług (podstawa z art. 6 ust 1 lit. b RODO);
    2. w celach archiwalnych (dowodowych) będących realizacją  obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO);
    3. w celu wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. e RODO);
  4. W związku z przetwarzaniem danych w celach, o których mowa w pkt 3 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
    1. organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;
    2. inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z HYDRODUKT Sp z o.o. przetwarzają dane osobowe, dla których Administratorem jest HYDRODUKT Sp z o.o.
  5. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych.
  6. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych (UODO), Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzasadnione jest, że Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z celem, do którego zostały zebrane.
  7. Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym obowiązującymi przepisami prawa jest dobrowolne, niemniej jest ono warunkiem zawarcia i/lub realizacji umowy oraz świadczenia usług, zapewnienia komunikacji, obsługi zgłoszeń i reklamacji. Konsekwencją niepodania przez Panią/Pana danych osobowych będzie brak możliwości współpracy z Administratorem danych.
  8. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
  9. W stosunku do Pani/Pana danych osobowych nie będą podejmowanie czynności polegające na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
  10. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji zadań Administratora zgodnie z ich celem, a także później tj. do czasu upływu terminu przedawnienia ewentualnych roszczeń, w związku z realizacją obowiązku archiwizacyjnego (5 lat).