Wiązowna, dnia

Imię i nazwisko/nazwa firmy wnioskodawcy

Adres

Hydrodukt Sp. z o.o
ul. Boryszewska 2
05-462 Wiązowna

WNIOSEK

O ROZWIĄZANIE UMOWY NA DOSTAWĘ WODY/ODPROWADZANIA ŚCIEKÓW*

NR –

Zwracam się z prośbą o rozwiązanie umowy na dostawę wody/odprowadzania ścieków* z dniem do nieruchomości mieszczącej się w przy ul. , której jestem właścicielem/współwłaścicielem* . Proszę o przesłanie korespondencji i zamykającej faktury VAT na adres

(adres korespondencyjny)

Powyższą nieruchomość przekazuję ze stanem liczników:

  • wodomierza głównego , odczytanym dnia (obowiązuje w przypadku przekazania nieruchomości innemu odbiorcy).
  • wodomierza dodatkowego tzw. ogrodowego: , odczytanym dnia (obowiązuje w przypadku przekazania nieruchomości innemu odbiorcy)
  • stanem urządzenia pomiarowego (w przypadku odprowadzanych ścieków) odczytanym dnia (obowiązuje w przypadku przekazania nieruchomości innemu odbiorcy)

Powodem rozwiązania umowy jest

Dane nowego właściciela**

Nadpłatę, jeżeli powstanie w wyniku rozliczenia końcowego po rozwiązaniu umowy:

  • Proszę o zwrot na rachunek bankowy:

(czytelny podpis wraz z datą)

(w przypadku podmiotu gospodarczego-podpis i pieczątka firmowa)

*niepotrzebne skreślić

**wyłącznie do wiadomości Hydrodukt Sp. z o.o. 

Administrator przetwarza dane nowego właściciela wyłącznie w celu zapewnienia ciągłości świadczenia usług oraz aktualizacji ewidencji przyłącza – zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. f RODO.