Wiązowna, dnia
Imię i nazwisko/nazwa firmy
Adres do korespondencji
Nr telefonu
Adres e-mail
wyrażam/ nie wyrażam zgody
na kontakt drogą e-mailową
Hydrodukt Sp. z o.o
ul. Boryszewska 2
05-462 Wiązowna
WNIOSEK
O ZAWARCIE UMOWY NA DOSTAWĘ WODY I/LUB ZAWARCIE UMOWY NA ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW*
- Lokalizacja nieruchomości podłączonej do sieci wodociągowej i/lub kanalizacyjnej: (adres, nr działki, obręb)
- Zwracam się z prośbą o:
[ ] zawarcie umowy na dostawę wody;
[ ] zawarcie umowy na odprowadzania ścieków.
3. Wnoszę o zawarcie umowy na dostawę wody do:*
a) działka niezabudowana/budynek projektowany/ budynek w trakcie budowy
[ ] woda na cele budowlane;
b) budynek istniejący*:
[ ] woda na cele bytowe (gospodarstwo domowe, działka rekreacyjna itp.);
[ ] woda na cele prowadzonej działalności użyteczności publicznej;
[ ] woda na cele prowadzonej działalności gospodarczej (produkcja, handel, usługi, itp.);
[ ] woda na cele przeciwpożarowe.
4. Wnoszę o zawarcie umowy na odprowadzenie ścieków*:
[ ] o charakterze bytowym (gospodarstwo domowe, działka rekreacyjna, obiekty użyteczności publicznej, itp.);
[ ] o charakterze komunalnym (powstających w wyniku prowadzonej działalności nie będących ściekami przemysłowymi).
5. Tytuł prawny do dysponowania nieruchomością*:
[ ] prawo własności (nr KW, akt notarialny, itp.):
[ ] umowa najmu/użyczenia/dzierżawy zawarta na okres od do
6. Na terenie powyższej nieruchomości zamontowany jest wodomierz o nr
Nieruchomość przejmuję ze stanem odczytanym dnia
7. Do wniosku załączam:
[ ]
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w celu podjęcia działań niezbędnych do zawarcia umowy, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku, ustawa z dnia 10 maja o ochronie danych osobowych (Dz.U.2018 poz.1000) oraz zgodnie z klauzulą informacyjną załączoną do niniejszego wniosku.
(podpis wnioskodawcy)
informujemy, że:
- Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest HYDRODUKT Sp. z o.o., z siedzibą 05-462 Wiązowna, ul. Boryszewska 2.
- Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, e-mail: iod@hydrodukt.pl, telefonicznie: 22 789 01 33 lub listownie na adres Spółki;
- Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywać się będzie w celu prowadzenia z Panią/Panem korespondencji i obsługi sprawy, której ona dotyczy oraz w celu ewentualnego dochodzenia roszczeń lub obrony przed takimi roszczeniami – podstawą prawną jest prawnie uzasadniony interes ADO zgodnie z art. 6 ust. 1 lit f RODO – tj. obsługa spraw zgłoszonych przez formularz, prowadzenie korespondencji z zainteresowanymi osobami i obsługa zgłaszanych przez nich spraw:
- W związku z przetwarzaniem danych w celach, o których mowa w pkt 3 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
- organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;
- inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych ze Spółką przetwarzają dane osobowe, dla których Administratorem jest HYDRODUKT Sp. z o.o.
- Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych.
- Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych (UODO), ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzasadnione jest, że Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z celem, do którego zostały zebrane.
- Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym obowiązującymi przepisami prawa jest dobrowolne, niemniej jest ono warunkiem zawarcia i/lub realizacji umowy oraz świadczenia usług, zapewnienia komunikacji, obsługi zgłoszeń i reklamacji. Konsekwencją niepodania przez Panią/Pana danych osobowych będzie brak możliwości współpracy z Administratorem danych.
- Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
- W stosunku do Pani/Pana danych osobowych nie będą podejmowanie czynności polegające na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
- Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji zadań Administratora zgodnie z ich celem, a także później tj. do czasu upływu terminu przedawnienia ewentualnych roszczeń, w związku z realizacją obowiązku archiwizacyjnego (5 lat).
Grupa taryfowa – Woda | Dokumenty, które należy dołączyć do wniosku |
I grupa taryfowa gospodarstwa domowe, produkcja rolna – hodowla i chów zwierząt, uprawy roślinne | Do wniosku należy dołączyć jeden z poniższych dokumentów:
|
II grupa taryfowa organizacje użyteczności publicznej, w tym: instytucje edukacji, wychowania, utrzymania porządku, ośrodki zdrowia, urzędy | odpis KRS/CEIDG ze wskazaniem adresu prowadzonej działalności lub zaświadczenie potwierdzające przeznaczenie budynku/lokalu na cele prowadzonej działalności; |
III grupa taryfowa gospodarstwa domowe obejmujące rodziny wielodzietne w rozumieniu Uchwały nr 1.III.2019 Rady Gminy Wiązowna z dnia 19 stycznia 2019 r. w sprawie Gminnego programu dla rodzin wielodzietnych „KARTA DUŻEJ RODZINY” oraz Uchwały nr 152.LVIII.2022 Rady Gminy Wiązowna z dnia 13 grudnia 2022 r. w sprawie zmian w uchwale NR 1.III.2019 Rady Gminy Wiązowna z dnia 19 stycznia 2019 roku w sprawie Gminnego programu dla rodzin wielodzietnych „KARTA DUŻEJ RODZINY”, zużywające wodę do celów bytowych | Do wniosku należy dołączyć Kopię Kart Dużej Rodziny z Gminy Wiązowna oraz jeden z poniższych dokumentów:
|
IV grupa taryfowa przedsiębiorstwa produkcyjne, handlowe, usługowe, zużywające wodę na cele prowadzonej działalności oraz odbiorcy zużywający wodę na cele budowlane, używający wodomierzy o Ø nie większym niż 3/4″ | odpis KRS/CEIDG ze wskazaniem adresu prowadzonej działalności lub zaświadczenie potwierdzające przeznaczenie budynku/lokalu na cele prowadzonej działalności. Powyższe wymagane dokumenty nie dotyczą odbiorców zużywających wodę na cele budowlane |
V grupa taryfowa przedsiębiorstwa produkcyjne, handlowe, usługowe, zużywające wodę na cele prowadzonej działalności, używający wodomierzy o Ø większym niż 3/4″ do 2″ | odpis KRS/CEIDG ze wskazaniem adresu prowadzonej działalności lub zaświadczenie potwierdzające przeznaczenie budynku/lokalu na cele prowadzonej działalności |
VI grupa taryfowa przedsiębiorstwa produkcyjne, handlowe, usługowe, zużywające wodę na cele prowadzonej działalności, używający wodomierzy o Ø większym niż 2″ | odpis KRS/CEIDG ze wskazaniem adresu prowadzonej działalności lub zaświadczenia potwierdzającego przeznaczenie budynku/lokalu na cele prowadzonej działalności |
Grupa taryfowa- Ścieki | Dokumenty, które należy dołączyć do wniosku |
I i II grupa taryfowa gospodarstwa domowe, jednostki budżetowe i instytucje publiczne oraz drobni przedsiębiorcy odprowadzający ścieki o charakterze bytowym | Do wniosku należy dołączyć jeden z poniższych dokumentów:
|
III, IV i V grupa taryfowa pozostali odbiorcy zbiorowego odprowadzania ścieków, tj. m.in. przedsiębiorstwa produkcyjne, handlowe, usługowe, itp., odprowadzający ścieki o charakterze komunalnym | dokument potwierdzający przeznaczenie budynku/lokalu lub odpis KRS/CEIDG ze wskazaniem adresu prowadzonej działalności oraz pozwolenie wodnoprawne na produkcję i odprowadzanie ścieków |
VI grupa taryfowa przedsiębiorstwa odprowadzające ścieki przemysłowe, rozliczane na podstawie wskazań urządzeń pomiarowych co jeden miesiąc | odpis KRS/CEIDG ze wskazaniem adresu prowadzonej działalności oraz pozwolenie wodnoprawne na produkcję i odprowadzanie ścieków przemysłowych |