Wiązowna, dnia
Imię i nazwisko/nazwa firmy
Adres
Nr telefonu
Adres e-mail
Hydrodukt Sp. z o.o
ul. Boryszewska 2
05-462 Wiązowna
WNIOSEK
O ZAWARCIE UMOWY NA DOSTAWĘ WODY I/LUB ZAWARCIE UMOWY NA ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW*
- Lokalizacja nieruchomości podłączonej do sieci wodociągowej i/lub kanalizacyjnej: (adres, nr działki, obręb)
- Zwracam się z prośbą o:
[ ] zawarcie umowy na dostawę wody;
[ ] zawarcie umowy na odprowadzania ścieków.
3. Wnoszę o zawarcie umowy na dostawę wody:*
[ ] woda na cele bytowe (gospodarstwo domowe, produkcja rolna);
[ ] woda na cele bytowe w budynku wielolokalowym (podwodomierz);
[ ] woda na cele prowadzonej działalności użyteczności publicznej;
[ ] woda na cele prowadzonej działalności gospodarczej (produkcja, handel, usługi, itp.);
[ ] woda na cele budowlane lub rekreacyjne;
[ ] woda na cele przeciwpożarowe.
4. Wnoszę o zawarcie umowy na odprowadzenie ścieków*:
[ ] o charakterze bytowym (gospodarstwo domowe, jednostki budżetowe, instytucje publiczne, drobni przedsiębiorcy odprowadzający ścieki bytowe);
[ ] o charakterze bytowym w budynku wielolokalowym (gospodarstwo domowe, jednostki budżetowe, instytucje publiczne, drobni przedsiębiorcy odprowadzający ścieki bytowe);
[ ] o charakterze komunalnym (powstających w wyniku prowadzonej działalności produkcyjnej, handlowej, usługowej, z nieruchomości rekreacyjnej oraz z nieruchomości w trakcie budowy budynku, nie będących ściekami przemysłowymi);
[ ] o charakterze przemysłowym (powstających w wyniku prowadzonej działalności produkcyjnej, handlowej, usługowej);
5. Tytuł prawny do dysponowania nieruchomością*:
[ ] prawo własności (nr KW, akt notarialny, itp.):
[ ] umowa najmu/użyczenia/dzierżawy zawarta na okres od do
[ ] inny (np. na prawach członka rodziny, postanowienie sądu)
6. Na terenie powyższej nieruchomości zamontowany jest wodomierz o nr
Nieruchomość przejmuję ze stanem odczytanym dnia
7. Do wniosku załączam:
[ ]
[ ]
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w celu podjęcia działań niezbędnych do zawarcia umowy, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku, ustawa z dnia 10 maja o ochronie danych osobowych (Dz.U.2018 poz. 1000) oraz zgodnie z klauzulą informacyjną załączoną do niniejszego wniosku.
(podpis wnioskodawcy)
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia PEiR (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE – dalej: „RODO”, informujemy, iż:
- Administratorem danych osobowych jest HYDRODUKT sp. z o.o., z siedzibą: ul. Boryszewska 2, 05-462 Wiązowna. Z Administratorem można skontaktować się pod nr tel.: 227890133 oraz za pośrednictwem adresu e-mail: sekretariat@hydrodukt.pl.
- Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych (IOD) z którym można kontaktować się w sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych. Dane kontaktowe IOD: Paweł Maliszewski, adres e-mail: iod@hydrodukt.pl.
- Administrator przetwarza dane osobowe odbiorców usług w następujących celach:
- zawierania i realizacji łączącej nas umowy (art. 6 ust. 1 lit. b RODO) oraz świadczenia oferowanych przez nas usług, w tym w szczególności czynności wynikających z zawartej umowy, realizacji płatności, obsługi reklamacji,
- realizacji obowiązków prawnych ciążących na Administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO), w tym w szczególności wystawiania i przechowywania faktur oraz dokumentów księgowych, a także dla celów archiwizacyjnych,
- ochrony praw Spółki zgodnie z przepisami prawa, w tym w szczególności dochodzenia roszczeń, zaległych płatności w ramach procesów windykacyjnych i procesów sądowych, jako prawnie uzasadniony interes Administratora (art. 6 ust. 1 lit. f RODO),
- przeprowadzania działań marketingowych oraz przesyłania dokumentów rozliczeniowych, informacji technicznych i handlowych na podstawie uprzednio wyrażonej w tym celu zgody (art. 6 ust. 1 lit. a RODO).
- Odbiorcami danych osobowych mogą być:
- podmioty, z którymi Administrator zawarł umowę współpracy, w szczególności banki, firmy windykacyjne, podmioty świadczące usługi księgowe, spółki świadczące usługi pocztowe, informatyczne i kurierskie,
- organy nadzorujące, organy władzy i inne osoby trzecie, w przypadku, gdy jest to niezbędne dla realizacji celów wskazanych powyżej oraz wypełnienia obowiązków nałożonych prawem,
- organy nadzorujące, sądy, organy podatkowe, organy ścigania, niezależni doradcy zewnętrzni (np. audytorzy) lub podmioty udzielające świadczeń.
- Dane osobowe będą realizowane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt. 3, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.
- Okresy przechowywania danych zależą od celu, dla którego dane zostały zebrane:
- dane osobowe, których podstawą prawną jest zawarta umowa, będą przechowywane przez 5 lat od końca roku kalendarzowego, w którym wygasł stosunek umowny. Okres ten może zostać wydłużony na wypadek dochodzenia ewentualnych roszczeń lub obrony przed nimi.
- dane osobowe, których podstawą przetwarzania jest wyrażona zgoda, będą przetwarzane do momentu jej cofnięcia.
- Przysługuje Państwu prawo do:
- żądania dostępu do danych osobowych, a więc uzyskania potwierdzenia czy przetwarzane są dane osobowe Państwa dotyczące, a jeśli ma to miejsce – do uzyskania dostępu do nich,
- sprostowania danych osobowych, które są nieprawidłowe,
- żądania usunięcia danych osobowych, o ile dane są już zbędne dla celów, w których zostały zebrane, a nie zachodzą okoliczności przewidziane prawem dla dalszego ich przetwarzania,
- ograniczenia przetwarzania,
- przenoszenia danych osobowych, tj. do otrzymania od Administratora informacji o przetwarzanych danych osobowych, w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu maszynowego, w zakresie, w jakim dane są przetwarzane w celu zawarcia i wykonywania umowy lub na podstawie wyrażonej zgody,
- wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, które odbywa się w ramach prawnie uzasadnionych interesów Spółki, z przyczyn związanych z Państwa szczególna sytuacją,
- cofnięcia zgody na przetwarzanie danych, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem,
- wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, w przypadku uznania, iż przetwarzanie narusza przepisy RODO.
- Podanie danych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania uniemożliwi realizację celów, o których mowa w pkt 3.
- Dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich ani organizacji międzynarodowych.
- Dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
