Wiązowna, dnia
Imię i nazwisko/ nazwa firmy wnioskodawcy
Adres
Nr telefonu
Hydrodukt Sp. z o.o
ul. Boryszewska 2
05-462 Wiązowna
WNIOSEK O ZMIANĘ GRUPY TARYFOWEJ
Proszę o zmianę grupy taryfowej w zakresie zbiorowego zaopatrzenia w wodę/zbiorowego odprowadzania ścieków* z na .
Uzasadnienie
W załączeniu przedkładam:
podpis
*niepotrzebne skreślić