Wiązowna, dnia
Imię i nazwisko/nazwa firmy
Adres
Nr telefonu
Adres e-mail
Hydrodukt Sp. z o.o
ul. Boryszewska 2
05-462 Wiązowna
ZGŁOSZENIE BUDOWY I WNIOSEK O ODBIÓR PRZYŁĄCZA
Zgodnie z Regulaminem dostarczania wody i odprowadzania ścieków na terenie Gminy Wiązowna zgłaszam budowę przyłącza wodociągowego/kanalizacyjnego do działki nr przy ul. w miejscowości .
Rozpoczęcie robót planowe jest na dzień
Wykonawcą robót będzie:
Jednocześnie wnioskuję o montaż wodomierza* i odbiór przyłącza po zakończeniu jego budowy zgodnie z wydanymi warunkami przyłączenia do sieci.
(podpis)
Wykonawca ma obowiązek poinformować pracowników Spółki o faktycznym rozpoczęciu prac w terenie:
– w przypadku budowy przyłącza wodociągowego pod nr tel. 603 233 780;
– w przypadku budowy przyłącza kanalizacyjnego pod nr tel. 603 645 736.
W przypadku niepoinformowania pracowników Spółki o faktycznym rozpoczęciu prac w terenie inwestor zostanie obciążony opłatą za samowolne włączenie do sieci wodociągowej/kanalizacyjnej zgodnie z cennikiem Spółki.
W załączeniu:
1) projekt/szkic przyłącza wodociągowego/kanalizacyjnego
*niepotrzebne skreślić
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1) (dalej: RODO) informujemy, że:
- Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest HYDRODUKT Sp. z o.o., z siedzibą 05-462 Wiązowna, ul. Boryszewska 2.
- Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, e-mail: iod@hydrodukt.pl, telefonicznie: 22 789 01 33 lub listownie na adres Spółki;
- Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywać się będzie:
- w celu zawarcia umowy wykonania usług (podstawa z art. 6 ust 1 lit. b RODO);
- w celach archiwalnych (dowodowych) będących realizacją obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO);
- w celu wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. e RODO);
- W związku z przetwarzaniem danych w celach, o których mowa w pkt 3 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
- organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;
- inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z HYDRODUKT Sp z o.o. przetwarzają dane osobowe, dla których Administratorem jest HYDRODUKT Sp z o.o.
- Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych.
- Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych (UODO), Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzasadnione jest, że Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z celem, do którego zostały zebrane.
- Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym obowiązującymi przepisami prawa jest dobrowolne, niemniej jest ono warunkiem zawarcia i/lub realizacji umowy oraz świadczenia usług, zapewnienia komunikacji, obsługi zgłoszeń i reklamacji. Konsekwencją niepodania przez Panią/Pana danych osobowych będzie brak możliwości współpracy z Administratorem danych.
- Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
- W stosunku do Pani/Pana danych osobowych nie będą podejmowanie czynności polegające na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
- Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji zadań Administratora zgodnie z ich celem, a także później tj. do czasu upływu terminu przedawnienia ewentualnych roszczeń, w związku z realizacją obowiązku archiwizacyjnego (5 lat).
dnia
(własnoręczny podpis)