Wiązowna, dnia

/imię i nazwisko, adres zamieszkania wnioskodawcy/dane siedziby firmy/

Hydrodukt Sp. z o.o
ul. Boryszewska 2
05-462 Wiązowna

WNIOSEK O WYDANIE OPINII O MOŻLIWOŚCI PODŁĄCZENIA DO SIECI

WODOCIĄGOWEJ/KANALIZACYJNEJ

/działka, budynek mieszkalny projektowany lub istniejący, budynki inne/

lokalizacja

/nr ewid. działki, miejscowość/

i dostawę wody do celów

/bytowych, socjalnych, przemysłowych/

Przewidywana ilość wody i ścieków:

  1. woda – zapotrzebowanie średnie dobowe Qdśr  i przepływ obliczeniowy qs* na cele:
  • bytowe                                                       Qdśr [m3/d]         qs  [dm3]
  • przeciw pożarowe**                                                                                       qs  [dm3]

2. ścieki – ilość średnia dobowa i przepływ obliczeniowy

  • bytowe                                                       Qdśr [m3/d]         qs  [dm3]

*qs –  obliczeniowe  zapotrzebowanie  wody  w  obiekcie  w dm3/s,  na  które  wymiaruje  się  instalację;  uzupełnić  dla obiektów innych  niż budynki  mieszkalne jednorodzinne, na dostawę wody do celów innych niż bytowe oraz  dla odprowadzanych ścieków innych niż bytowe

** nie dotyczy zabudowy jednorodzinnej mieszkaniowej

UWAGA: przyjmuje się dobowo 0,1 m3 wody i ścieków/osobę w zabudowie mieszkaniowej

 

podpis wnioskodawcy

W załączeniu:

Mapa określająca usytuowanie nieruchomości względem sieci wodociągowej oraz innych obiektów i urządzeń uzbrojenia terenu, ze wskazaniem miejsca poboru wody, 1 egz.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1) (dalej: RODO) informujemy, że:

  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest HYDRODUKT Sp. z o.o., z siedzibą 05-462 Wiązowna, ul. Boryszewska 2.
  2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, e-mail: iod@hydrodukt.pl, telefonicznie: 22 789 01 33 lub listownie na adres Spółki;
  3. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywać się będzie:
    1. w celu zawarcia umowy wykonania usług (podstawa z art. 6 ust 1 lit. b RODO);
    2. w celach archiwalnych (dowodowych) będących realizacją  obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO);
    3. w celu wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. e RODO);
  4. W związku z przetwarzaniem danych w celach, o których mowa w pkt 3 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
    1. organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;
    2. inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z HYDRODUKT Sp. z o.o. przetwarzają dane osobowe, dla których Administratorem jest HYDRODUKT Sp. z o.o.
  5. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych.
  6. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych (UODO), Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzasadnione jest, że Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z celem, do którego zostały zebrane.
  7. Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym obowiązującymi przepisami prawa jest dobrowolne, niemniej jest ono warunkiem zawarcia i/lub realizacji umowy oraz świadczenia usług, zapewnienia komunikacji, obsługi zgłoszeń i reklamacji. Konsekwencją niepodania przez Panią/Pana danych osobowych będzie brak możliwości współpracy z Administratorem danych.
  8. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
  9. W stosunku do Pani/Pana danych osobowych nie będą podejmowanie czynności polegające na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
  10. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji zadań Administratora zgodnie z ich celem, a także później tj. do czasu upływu terminu przedawnienia ewentualnych roszczeń, w związku z realizacją obowiązku archiwizacyjnego (5 lat).