Załącznik Nr 1 do uchwały Nr 47.VI.2019

Rady Gminy Wiązowna

z dnia 26 marca 2019 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE LOKALU MIESZKANIOWEGO/UAKTUALNIENIE WNIOSKU*

z mieszkaniowego zasobu gminy Wiązowna

Wnioskodawca

Data urodzenia

Adres dla korespondencji

Telefon kontaktowy

Proszę o przydział lokalu mieszkalnego dla mnie i niżej wymienionych osób:

Lp.Nazwisko i imięRok urodzeniaStosunek do wnioskodawcyPesel
1    
2    
3    
4    
5    
  1. Zamieszkuje w lokalu – adres

a) posiadając tytuł prawny do tego lokalu,*

b) na prawach sublokatora,*

c) w charakterze członka rodziny najemcy*, właściciela lokalu w domku jednorodzinnym*, w którym najemcą/właścicielem jest stopień pokrewieństwa

2. Oświadczam, że wraz ze mną w lokalu zamieszkuję łącznie osób

LpNazwisko i imięStosunek do wnioskodawcyUwagi
1   
2   
3   
4   
5   
6   
7   
8   

(potwierdzenie ewidencji ludności)

a) liczba pokoi , każdy o powierzchni : 1 m2, 2 m2,3 m2,4 m2;

b) kuchnia o powierzchni m2;

c) powierzchnia użytkowa lokalu wynosi m2 w tym mieszkalna m2

d) powierzchnia mieszkalna przypadająca na jedną osobę w lokalu wynosi m2

e) lokal wyposażony jest w następujące instalacje i urządzenia techniczne*:

  • wodną,
  • kanalizacyjną,
  • gazową,
  • centralnego ogrzewania,
  • łazienka,
  • wc w lokalu
  • wc poza lokalem

data

 

(podpis zarządcy lub właściciela)

4.  Lokal, w którym zamieszkuję nie spełnia wymogów pomieszczeń przeznaczonych na stały pobyt ludzi, a mianowicie:

co potwierdzam załączonym zaświadczeniem.

5. Deklaracja o dochodach

Oświadczam, że moje dochody i niżej wymienionych członków mojego gospodarstwa domowego, w okresie 12 miesięcy poprzedzającym złożenie wniosku, wyniosły:

Lp.Nazwisko i imięMiejsce pracy, naukiWysokość dochodu z 12 miesięcy
1   
2   
3   
4   
Razem dochody z gospodarstwa domowego 

1 ) Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatku mieszkaniowego.

Średni dochód       miesięczny      na        członka            gospodarstwa   domowego wynosi: zł

W przypadku zakwalifikowania mojego wniosku do pozytywnego załatwienia będę zobowiązany/a okazać zaświadczenia o dochodach moich i pozostałych członków mojej rodziny za okres 12 miesięcy poprzedzających datę weryfikacji wniosku.

6. Zamieszkuję stale na terenie gminy Wiązowna od roku

7. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam:

1) Nie posiadam tytułu prawnego/posiadam* tytuł prawny do innego lokalu lub budynku mieszkalnego.

w przypadku posiadania — adres

2) Nie zbyłem tytułu prawnego/zbyłem tytuł prawny do lokalu mieszkalnego, budynku lub innej nieruchomości.

9. Oświadczam, że ja ani żadna z osób wspólnie wnioskujących o przyznanie lokalu mieszkalnego z mieszkaniowego zasobu gminy Wiązowna o przyznanie lokalu nie ubiega się o mieszkanie komunalne z innego zasobu.

Zgodnie z 19 ust. 3 przedmiotowej uchwały – złożenie oświadczeń zwierających nieprawdziwe dane lub zatajenie danych dotyczących sytuacji mieszkaniowej i materialnej, skutkuje odstąpieniem od rozpatrzenia wniosku.

Oświadczam, że informacje podane we wniosku są zgodne z prawdą i jednocześnie przyjmuję do wiadomości, ze podanie nieprawdziwych danych skutkować będzie odpowiedzialnością karną z art. 286 S 1 Kodeksu karnego, stanowiącego: „Kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inna osobę do niekorzystnego rozporządzania własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzania jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat.”

(data i czytelny podpis wnioskodawcy)

Data i czytelny podpis wszystkich osób pełnoletnich objętych wnioskiem:

Krótkie uzasadnienie wniosku

(podpis wnioskodawcy)

 

 

Oświadczenie

Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie danych osobowych wszystkich osób wymienionych we wniosku o przyznanie lokalu mieszkalnego dla potrzeb realizacji procedur przydziału mieszkania, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz.Urz.UE.L Nr 119, str. l).

(data, czytelny podpis wnioskodawcy)

 

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1) (dalej: RODO)

informujemy, że:

  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest HYDRODUKT Sp. z o.o., z siedzibą 05-462 Wiązowna, ul. Boryszewska 2.
  2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, e-mail: iod@hydrodukt.pl, telefonicznie: 22 789 01 33 lub listownie na adres Spółki;
  3. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywać się będzie:
    1) w celu zawarcia umowy wykonania usług (podstawa z art. 6 ust 1 lit. b RODO);
    2) w celach archiwalnych (dowodowych) będących realizacją  obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO);
    3) w celu wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. e RODO).
  4. W związku z przetwarzaniem danych w celach, o których mowa w pkt 3 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
    1. organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;
    2. inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych ze Spółką przetwarzają dane osobowe, dla których Administratorem jest HYDRODUKT Sp. z o.o.
  5. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych.
  6. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych (UODO), ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzasadnione jest, że Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z celem, do którego zostały zebrane.
  7. Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym obowiązującymi przepisami prawa jest dobrowolne, niemniej jest ono warunkiem zawarcia i/lub realizacji umowy oraz świadczenia usług, zapewnienia komunikacji, obsługi zgłoszeń i reklamacji. Konsekwencją niepodania przez Panią/Pana danych osobowych będzie brak możliwości współpracy z Administratorem danych.
  8. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
  9. W stosunku do Pani/Pana danych osobowych nie będą podejmowanie czynności polegające na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
  10. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji zadań Administratora zgodnie z ich celem, a także później tj. do czasu upływu terminu przedawnienia ewentualnych roszczeń, w związku z realizacją obowiązku archiwizacyjnego (5 lat).