Załącznik Nr 1 do uchwały Nr 47.VI.2019
Rady Gminy Wiązowna
z dnia 26 marca 2019 r.
WNIOSEK O PRZYZNANIE LOKALU MIESZKANIOWEGO/UAKTUALNIENIE WNIOSKU*
z mieszkaniowego zasobu gminy Wiązowna
Wnioskodawca
Data urodzenia
Adres dla korespondencji
Telefon kontaktowy
Proszę o przydział lokalu mieszkalnego dla mnie i niżej wymienionych osób:
Lp. | Nazwisko i imię | Rok urodzenia | Stosunek do wnioskodawcy | Pesel |
1 | ||||
2 | ||||
3 | ||||
4 | ||||
5 |
- Zamieszkuje w lokalu – adres
a) posiadając tytuł prawny do tego lokalu,*
b) na prawach sublokatora,*
c) w charakterze członka rodziny najemcy*, właściciela lokalu w domku jednorodzinnym*, w którym najemcą/właścicielem jest stopień pokrewieństwa
2. Oświadczam, że wraz ze mną w lokalu zamieszkuję łącznie osób
Lp | Nazwisko i imię | Stosunek do wnioskodawcy | Uwagi |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 | |||
6 | |||
7 | |||
8 |
(potwierdzenie ewidencji ludności)
a) liczba pokoi , każdy o powierzchni : 1 m2, 2 m2,3 m2,4 m2;
b) kuchnia o powierzchni m2;
c) powierzchnia użytkowa lokalu wynosi m2 w tym mieszkalna m2
d) powierzchnia mieszkalna przypadająca na jedną osobę w lokalu wynosi m2
e) lokal wyposażony jest w następujące instalacje i urządzenia techniczne*:
- wodną,
- kanalizacyjną,
- gazową,
- centralnego ogrzewania,
- łazienka,
- wc w lokalu
- wc poza lokalem
data
(podpis zarządcy lub właściciela)
4. Lokal, w którym zamieszkuję nie spełnia wymogów pomieszczeń przeznaczonych na stały pobyt ludzi, a mianowicie:
co potwierdzam załączonym zaświadczeniem.
5. Deklaracja o dochodach
Oświadczam, że moje dochody i niżej wymienionych członków mojego gospodarstwa domowego, w okresie 12 miesięcy poprzedzającym złożenie wniosku, wyniosły:
Lp. | Nazwisko i imię | Miejsce pracy, nauki | Wysokość dochodu z 12 miesięcy |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 |
Razem dochody z gospodarstwa domowego |
1 ) Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatku mieszkaniowego.
Średni dochód miesięczny na członka gospodarstwa domowego wynosi: zł
W przypadku zakwalifikowania mojego wniosku do pozytywnego załatwienia będę zobowiązany/a okazać zaświadczenia o dochodach moich i pozostałych członków mojej rodziny za okres 12 miesięcy poprzedzających datę weryfikacji wniosku.
6. Zamieszkuję stale na terenie gminy Wiązowna od roku
7. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam:
1) Nie posiadam tytułu prawnego/posiadam* tytuł prawny do innego lokalu lub budynku mieszkalnego.
w przypadku posiadania — adres
2) Nie zbyłem tytułu prawnego/zbyłem tytuł prawny do lokalu mieszkalnego, budynku lub innej nieruchomości.
9. Oświadczam, że ja ani żadna z osób wspólnie wnioskujących o przyznanie lokalu mieszkalnego z mieszkaniowego zasobu gminy Wiązowna o przyznanie lokalu nie ubiega się o mieszkanie komunalne z innego zasobu.
Zgodnie z 19 ust. 3 przedmiotowej uchwały – złożenie oświadczeń zwierających nieprawdziwe dane lub zatajenie danych dotyczących sytuacji mieszkaniowej i materialnej, skutkuje odstąpieniem od rozpatrzenia wniosku.
Oświadczam, że informacje podane we wniosku są zgodne z prawdą i jednocześnie przyjmuję do wiadomości, ze podanie nieprawdziwych danych skutkować będzie odpowiedzialnością karną z art. 286 S 1 Kodeksu karnego, stanowiącego: „Kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inna osobę do niekorzystnego rozporządzania własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzania jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat.”
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
Data i czytelny podpis wszystkich osób pełnoletnich objętych wnioskiem:
Krótkie uzasadnienie wniosku
(podpis wnioskodawcy)
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie danych osobowych wszystkich osób wymienionych we wniosku o przyznanie lokalu mieszkalnego dla potrzeb realizacji procedur przydziału mieszkania, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz.Urz.UE.L Nr 119, str. l).
(data, czytelny podpis wnioskodawcy)
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1) (dalej: RODO)
informujemy, że:
- Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest HYDRODUKT Sp. z o.o., z siedzibą 05-462 Wiązowna, ul. Boryszewska 2.
- Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, e-mail: iod@hydrodukt.pl, telefonicznie: 22 789 01 33 lub listownie na adres Spółki;
- Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywać się będzie:
1) w celu zawarcia umowy wykonania usług (podstawa z art. 6 ust 1 lit. b RODO);
2) w celach archiwalnych (dowodowych) będących realizacją obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO);
3) w celu wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. e RODO). - W związku z przetwarzaniem danych w celach, o których mowa w pkt 3 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
- organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;
- inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych ze Spółką przetwarzają dane osobowe, dla których Administratorem jest HYDRODUKT Sp. z o.o.
- Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych.
- Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych (UODO), ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzasadnione jest, że Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z celem, do którego zostały zebrane.
- Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym obowiązującymi przepisami prawa jest dobrowolne, niemniej jest ono warunkiem zawarcia i/lub realizacji umowy oraz świadczenia usług, zapewnienia komunikacji, obsługi zgłoszeń i reklamacji. Konsekwencją niepodania przez Panią/Pana danych osobowych będzie brak możliwości współpracy z Administratorem danych.
- Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
- W stosunku do Pani/Pana danych osobowych nie będą podejmowanie czynności polegające na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
- Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji zadań Administratora zgodnie z ich celem, a także później tj. do czasu upływu terminu przedawnienia ewentualnych roszczeń, w związku z realizacją obowiązku archiwizacyjnego (5 lat).