Wiązowna, dnia

Imię i nazwisko/ nazwa firmy wnioskodawcy

PESEL/NIP

Adres

Nr telefonu

Hydrodukt Sp. z o.o
ul. Boryszewska 2
05-462 Wiązowna

WNIOSEK O TRWAŁĄ LIKWIDACJĘ PRZYŁĄCZA WODOCIĄGOWEGO/KANALIZACYJNEGO*

  1. Zwracam się z prośbą o trwałą likwidację przyłącza wodociągowego/kanalizacyjnego* znajdującego się na terenie działki o nr ew. obręb geodezyjny .

Złożenie wniosku o trwałą likwidację przyłącza wodociągowego/kanalizacyjnego * związane jest z:

rozbiórką budynku;

{pole zaznacz] przebudową przyłącza;

budową nowego przyłącza do ww. nieruchomości;

inne:

Termin likwidacji przyłącza

Uzupełnić w przypadku likwidacji przyłącza wodociągowego: numer wodomierza zainstalowanego na ww. przyłączu wodociągowym

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku (na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b RODO*), w celu dochodzenia lub obrony przed roszczeniami (na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f RODO* – uzasadnionego interesu administratora danych jakim jest dochodzenie i obrona roszczeń) zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku, ustawa z dnia 10 maja o ochronie danych osobowych (Dz.U.2018 poz.1000) oraz zgodnie z klauzulą informacyjną załączoną do niniejszego wniosku.

podpis

*Zaznacz właściwe


Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1) (dalej: RODO) informujemy, że :
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest HYDRODUKT Sp. z o.o., z siedzibą 05–462 Wiązowna, ul. Boryszewska 2.
2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, e–mail: iod@hydrodukt.pl, telefonicznie: 22 789 01 33 lub listownie na adres Spółki;
3. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywać się będzie:
a) w celu zawarcia umowy wykonania usług (podstawa z art. 6 ust 1 lit. b RODO);
b) w celach archiwalnych (dowodowych) będących realizacją obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO);
c) w celu wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. e RODO);
4. W związku z przetwarzaniem danych w celach, o których mowa w pkt 3 odbiorcami Pani/Pana danych
osobowych mogą być:
1) organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;
2) inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z HYDRODUKT Sp. z o.o. przetwarzają dane osobowe, dla których Administratorem jest HYDRODUKT Sp. z o.o.
5. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych.
6. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych (UODO), ul. Stawki 2, 00–193 Warszawa, gdy uzasadnione jest, że Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z celem, do którego zostały zebrane.
7. Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym obowiązującymi przepisami prawa jest dobrowolne, niemniej jest ono warunkiem zawarcia i/lub realizacji umowy oraz świadczenia usług, zapewnienia komunikacji, obsługi zgłoszeń i reklamacji. Konsekwencją niepodania przez Panią/Pana danych osobowych będzie brak możliwości współpracy z Administratorem danych.
8. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
9. W stosunku do Pani/Pana danych osobowych nie będą podejmowanie czynności polegające na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
10. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji zadań Administratora zgodnie z ich celem, a także później tj. do czasu upływu terminu przedawnienia ewentualnych roszczeń, w związku z realizacją obowiązku archiwizacyjnego (5 lat).